Số 09 Trần Bình, Mai Dịch, Cầu Giấy, Hà Nội

Chỉnh liều kháng sinh trên bệnh nhân suy thận

1. Vì sao phải điều chỉnh liều khi suy thận ?

Thận là cơ quan thải trừ thuốc quan trọng của cơ thể, phần lớn các thuốc được đào thải ở thận ở dạng không đổi hoặc dạng đã chuyển hóa. Suy giảm chức năng thận không chỉ làm thay đổi sự bài xuất thuốc qua thận mà còn ảnh hưởng đến cả quá trình hấp thu, phân bố và chuyển hóa thuốc trong cơ thể. Do đó, nhiễm khuẩn trên bệnh nhân có tổn thương thận được điều trị bằng kháng sinh nếu không được hiểu chỉnh liều phù hợp có thể gây ra độc tính hoặc giảm hiệu quả điều trị.

2. Ước tính Độ thanh thải creatinin (CrCl)

Liều của thuốc được thải trừ qua thận nên được điều chỉnh theo mức lọc cầu thận (GFR) hay độ thanh thải creatinin (CrCl). Bài trình bày dưới đây được tính toán dựa trên Độ thanh thải Creatinin (CrCl)

Người trưởng thành

Ở người trưởng thành CrCl (ml/phút) công thức: Cockcroft-Gaut

CrCl = [(140 – tuổi) x cân nặng x (0,85 nếu là nữ)]/(72xSCr) [1]

Điều kiện áp dụng

  • ≥ 18 tuổi
  • Cân nặng thực tế nằm trong khoảng 30% cân nặng lý tưởng
  • Nồng độ creatinin huyết thanh ổn định

Chú ý là với những công thức này, độ thanh thải ước tính được chuẩn hóa cho 1,73 m2 là diện tích bề mặt cơ thể ở người trưởng thành nam với khoảng 1,78 m chiều cao và 70 kg cân nặng.

Một số đối tượng đặc biệt

Trẻ em

0-1 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m2) = (0,45.Chiều cao)/Scr

1-20 tuổi: CrCl (mL/phút/1,73m2) = (0,55.Chiều cao)/Scr

Người béo phì

Khi cân nặng của bệnh nhân vượt quá 30% cân nặng cơ thể lý tưởng thì độ thanh thải creatinin nên được ước tính bằng phương pháp khác.

Cách 1: Lúc này thay cho cân nặng cơ thể thực tế (Actual body weight - ABW) thường được dùng trong công thức Cockcroft-Gault thì trị số được dùng đó là cân nặng cơ thể lý tưởng (Ideal body weight - IBW) hoặc cân nặng cơ thể hiệu chỉnh (Adjusted body weight). Trị số độ thanh thải creatinin thu được trên bệnh nhân béo phì sẽ chính xác hơn.

  • Cân nặng cơ thể hiệu chỉnh = IBW + 0,4(ABW – IBW)
  • IBW = chiều cao (cm) – 100 (nếu là nam)

IBW = chiều cao (cm) – 105 (nếu là nữ)

Nếu creatinin huyết thanh không ổn định

Khi giá trị creatinin huyết thanh không ổn định mà dao động trên một bệnh nhân, công thức Cockcroft-Gault không thể được dùng để ước lượng độ thanh thải creatinin. Trong trường hợp này phải dùng một phương pháp ước lượng khác khác, đó là phương pháp được đề xuất bởi Jelliffe và Jelliffe.

3. Chỉnh liều thuốc:

Đầu tiên, lưu ý rằng cần bắt đầu hiệu chỉnh liều lượng của thuốc khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút. Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân suy thận:

- Giảm liều

- Tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

- Hoặc vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.

Việc lựa chọn cách thức nào phụ thuộc vào đặc điểm của thuốc

Giảm liều

Tăng khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

Vừa giảm liều vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

- Thuốc có khoảnh điều trị hẹp. Vd: digoxin

- Thuốc có t1/2 ngắn và không tăng lên trên bệnh nhân suy thận (penicillin)

- Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới duy trì được nồng độ này

- Thuốc có phạm vi điều trị rộng

- Tác dụng của thuốc phụ thuộc nồng độ đỉnh Cmax đạt được.

- Khi cần kéo dài khoảng cach giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tính hoặc khi t1/2 của thuốc được tăng lên (gentamicin)

- Phương thức thường được sử dụng nhiều hơn nhằm đảm bảo nồng độ điều trị và an toàn , thuận lợi cho bệnh nhân sử dụng thuốc.

4. Các nguồn tài liệu tham khảo tra điều chỉnh liều khi suy thận ?

Ebook

The Renal Drug Handbook

Ebook

Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults

Giấy

Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

Internet

https://www.medicines.org.uk/emc#gref

5. Một số kháng sinh cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận do tổ dược lâm sàng Bệnh viện 19-8 tra cứu tổng hợp [2],[3][4]

Thuốc

Mức lọc
cầu thận (ml/ phút)

Hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận

Amoxcilin

Liều uống

Liều tiêm

> 30

Không cần chỉnh liều

Không cần chỉnh liều

10 - 30

250 - 500 mg mỗi 12h

liều ban đầu 1 g, sau đó 500 mg mỗi 12h

< 10

250 - 500 mg mỗi 24h

liều ban đầu 1 g, sau đó 500 mg mỗi 24h

Amikacin

> 100

7,5 mg/kg/ 12h

55 - 100

7,5 mg/kg/ 15h

40 - 55

7,5 mg/kg/ 18h

30 - 39

7,5 mg/kg/ 24h

22 - 30

7,5 mg/kg/ 30h

< 22

7,5 mg/kg/ it nhất 36h

Cefazolin

Người lớn

Trẻ em > 1 tháng

35 - 54

liều thông thường, cách nhau min 8h

40 - 70

0,6 liều /12h

11 - 34

0,5 liều/12h

20 -40

0,25 liều/12h

<10

0,5 liều / 18 -24h

5 - 20

0,1 liều/ 24h

cefalothin

50 - 80

2g mỗi 6h

25 - 50

1,5 g mỗi 6h

10 - 25

1g mỗi 6h

2 - 10

500 mg mỗi 6h

< 2

500 mg mỗi 8h

Cefotaxim

< 10

liều tải: như liều thông thường

Liều tiếp theo: 0,5 liều, tối đa 2g/24h

Cephalexin

10 - 40

500 mg mỗi 8 -12h

5 - 10

250 mg mỗi 12h

< 5

250 mg mỗi 12 - 24h

Cefoperazon

Không cần hiệu chỉnh liều

10 - 20: đường tiêm

750 mg/12h

Cefuroxim

< 10: đường tiêm

750 mg/24h

< 20: đường uống

nửa liều/24h

Ceftazidim

30- 50

Liều tải: 1g

1 g/12h

15 - 30

1g/ 24h

5 - 15

0,5 g/ 24h

<5

0,5 g/ 48h

Cefepim

> 60

500mg/12h

1g/12h

2g/12h,8h

30 - 60

500mg/24h

1g/24h

2g/24h,12h

11 - 29

500mg/24h

500mg/24h

1g/24h,12h

< 10

250mg/24h

250mg/24h

500mg/24h,12h

Cefoxitin

30 - 50

liều tải 1 - 2 g

1 - 2g mỗi 8 -12h

10 - 20

1 - 2g mỗi 12 - 24h

5 - 9

0,5 - 1g mỗi 12 - 24h

<5

0,5 - 1g mỗi 24 -48h

Ceftizoxim

50 - 80

Liều tải 0,5 - 1g

0,5 - 1g mỗi 8h

5 - 50

0,25 - 1g mỗi 12h

< 5

0,25 - 0,5 g mỗi 24h hoặc 0,5 - 1g mỗi 48h sau lọc máu

Ceftriaxon

<10

Không quá 2g/24h

Clarithromycin

> 30

liều thông thường

< 30

liều uống và liều tiêm TM giảm 1/2 liều hoặc tăng gấp đôi khoảng cách dùng thuốc

30 - 60, + ritonavir

giảm 50% liều dùng

< 30 + ritonavir

giảm 75% liều dùng

Ciprofloxacin

30-60

200-400 mg mỗi 12 h

<30

200-400 mg mỗi 24 h

Clindamycin

không hiệu chỉnh liều

Colistin

Liều khuyên dùng (đv/kg/ngày)

Liều tối đa (đv/kg/ngày)

> 80

50,000

150,000

30 - 80

30,000

60,000

5 - 30

15,000

30,000

< 5

cứ 2 hoặc 3 ngày 1,000,000 đv

30,000 đv/kg sau đó 1,000,000 đv 2 lần/tuần

Doripenem

≥50

500mg mỗi 8h.

30 - 49

250mg mỗi 8h.

10 - 29

250mg mỗi 12h

Ertapenem

< 30

500 mg mỗi 24h

Fosfomycin

>60

1-2 g mỗi 12h

40- 60

khoảng cách 2 lần dùng là 12h

30 - 40

khoảng cách 2 lần dùng là 24h

20 - 30

khoảng cách 2 lần dùng là 36h

10 - 20

khoảng cách 2 lần dùng là 48h

5 - 10

khoảng cách 2 lần dùng là 75h

Imipenem/
cilastatin

> 90

500 mg/500 mg /6h hoặc 1000 mg/ 1000 mg /8 hoặc 6h

60 - 90

500 mg/500 mg /6h:

400 mg/ 6h

1000 mg/ 1000 mg /8h:

500 mg/ 6h

1000 mg/ 1000 mg /6h:

750 mg/ 8h

30 - 60

500 mg/500 mg /6h:

300 mg/ 6h

1000 mg/ 1000 mg /8h:

500 mg/ 8h

1000 mg/ 1000 mg /6h:

500 mg/ 6h

15 - 30

500 mg/500 mg /6h:

200 mg/ 6h

1000 mg/ 1000 mg /8h:

500 mg/ 12h

1000 mg/ 1000 mg /6h:

500 mg/ 12h

Levofloxacin

> 50

250-500mg/12-24h

20 - 50

liều 250/24h

liều đầu tiên như phác đồ

không cần chỉnh liều

liều 500/24h

250/24h

liều 750/24h

750/48h

10 - 19

liều 250/24h

không cần chỉnh liều

liều 500/24h

250/48h

liều 750/24h

500/48h

< 10

liều 250/24h

chưa có thông tin

liều 500/24h

250/48h

liều 750/24h

500/48h

Meropenem

> 50

đơn vị liều là 500mg, 1g hoặc 2g

26- 50

1 liều mỗi 12h

10- 25

0,5 liều mỗi 12h

<10

0,5 liều mỗi 24h

Moxifloxacin

Không hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận

Linezolid

Không hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận

Piperacilin/
tazobactam

20- 80

Người lớn

4 g/ 0,5g mỗi 8h

<20

4 g/ 0,5g mỗi 12h

20- 40

Trẻ em

80/10 mg/kg mỗi 8h (tối đa tổng liều 13,5g/ ngày

<20

80/10 mg/kg mỗi 12h (tối đa tổng liều 9 g/ ngày

Teicoplanin

40 - 60

3 ngày đầu không hiệu chỉnh liều

ngày thứ 4: liều bình thường mỗi 48h hoặc nửa liều mỗi 24h

< 40

ngày thứ 4: giảm còn 1/3 liều mỗi 24h hoặc liều bình thường mỗi 72h

Ticarcilin

> 60

3 g mỗi 4h

30 - 60

2 g mỗi 4h

10 - 30

2 g mỗi 8h

< 10

2 g mỗi 12h (hoặc tiêm bắp 1g mỗi 6h

< 10 + RLCN gan

2 g mỗi 24h hoặc tiêm bắp 1 g mỗi 12h

Vancomycin (cần giám sát nồng độ thuốc trong máu)

Liều khởi đầu 15mg/kg, liều hàng ngày tính bằng mg gấp 15 lần tốc độ lọc cầu thận (tính bằng ml/phút)

Oxacillin

< 10

Dùng mức thấp của liều thông thường

Metronidazol

không cần hiệu chỉnh liều (theo emc)

Tài liệu tham khảo:

[1] : Performance of the Cockcroft- Gault, MDRD, and New CKD-EPI Formulas in Relation to GFR, Age, and Body Size. CJASN vol. 5 no. 61003-1009

[2]: Dược thư quốc gia VN 2018

[3] : EMC: electronic medicines compendium

[4] : Martindale 38 edition

_Khoa Dược - Bệnh viện 19-8_